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“No me siento menos mujer. Me siento con el poder para tomar una decisión poderosa que de ninguna manera disminuye mi feminidad”

– Angelina Jolie –

 EL CÁNCER DE MAMA

¿Qué es el cáncer de mama?

La mama es una glándula formada por múltiples lóbulos y lobulillos en donde se produce la leche durante el período de lactancia, unidos por una red de conductos galactóforos. Alguna de sus células puede en algún momento de la vida sufrir una transformación y dar lugar a un tumor maligno que se conoce como cáncer de mama.

El cáncer de mama puede afectar a mujeres de todas las edades, aunque es más frecuente en torno a la menopausia y en las mujeres mayores. Los factores de riesgo para padecerlo no se conocen bien, aunque parece que las mujeres con la primera regla temprana o la menopausia tardía, las que no han tenido hijos o no les han dado de mamar, así como aquellas que han recibido terapia hormonal sustitutiva pueden tener más posibilidades de desarrollarlo.

La enfermedad en sus primeras fases es completamente asintomática y solo se puede detectar mediante mamografías periódicas. Por ello es importante que a todas las mujeres a partir de los 40-45 años se les realice esta exploración cada uno o dos años. La detección precoz mediante mamografía permite detectar tumores más pequeños y por ello con mayores posibilidades de curación. Pero habitualmente la enfermedad la detecta la propia mujer, que nota un bulto indoloro en la mama. En raras ocasiones puede presentarse como alteraciones o retracciones de la piel, secreción por el pezón o un bulto en la axila.

Ante cualquiera de estas anomalías es importante que la mujer consulte rápidamente a su médico, el cual le aconsejará las exploraciones necesarias para llegar a un diagnóstico.

La primera prueba diagnóstica que suele realizarse es una mamografía que ya puede hacernos sospechar la presencia de un tumor o bien poner de manifiesto signos de otras posibles anomalías no tumorales.

Ante la sospecha de tumor se debe proceder a realizar una punción con aguja fina (paaf) que nos confirme la naturaleza de la lesión. En caso de malignidad se debe llevar a cabo la extirpación del tumor.

Aunque pueden existir casos raros en los que el cáncer de mama está extendido fuera de la mama desde del principio, lo mas común es que al diagnóstico se trate de una enfermedad exclusivamente loco-regional (de la vecindad) .

Tratamiento quirúrgico loco-regional

El tratamiento quirúrgico habitual suele consistir en extirpar solo la zona de asiento del tumor con márgenes libres o de seguridad (tumorectomía o mastectomía parcial). En ocasiones y según las características de la lesión puede ser necesario realizar una mastectomía total, que consiste en la extirpación de toda la mama. En este caso se suele poder realizar una cirugía reconstructiva en el mismo momento de la extirpación de la mama (RMI, siglas de Reconstrucción Mamaria Inmediata), lo que ahorra a la paciente posteriores intervenciones, y palia las importantes repercusiones físicas y psicológicas que tiene la amputación de la mama.

En la mayoría de los casos se debe realizar un análisis de los ganglios axilares, bien mediante la extirpación de todos ellos, lo que se conoce como linfadenectomía o bien mediante el estudio del ganglio centinela, que es el primer ganglio de la cadena de drenaje que nos da una idea precisa de cómo van a estar el resto de los ganglios evitando las secuelas a largo plazo que a veces puede dejar la linfadenectomía.

Tras la cirugía hay que realizar un análisis patológico exhaustivo del tumor y de los ganglios. Aunque existen muchos tipos de tumores mamarios, en este resumen nos referiremos al más común conocido como carcinoma ductal infiltrante de mama.

En el informe patológico se nos indicará el tipo y tamaño del tumor, su grado de diferenciación y algunas características biológicas importantes para la posterior decisión terapéutica, como son los receptores hormonales, el Her-2… También se nos informará de la afectación o no de los ganglios axilares y en caso de que estén afectados se nos indicará cuántos de ellos.

Con todos estos datos, el oncólogo evaluará el riesgo de posible recaída a largo plazo y determinará en función de él y de características como la edad de la mujer, el estado menopaúsico y otras, el tratamiento complementario más adecuado para cada paciente.

En ese momento el oncólogo y la paciente deben evaluar juntos las distintas posibilidades de tratamiento y decidir la más conveniente para cada mujer en función de sus deseos, prioridades y expectativas.

Tratamientos complementarios

Los tratamientos complementarios o adyuvantes pueden ser de diverso tipo:

La quimioterapia consiste en la administración de fármacos citotóxicos con el fin de eliminar las posibles células cancerosas que hayan escapado del tumor antes de la extirpación, y que pudieran dar origen a una recaída tanto local como a distancia en el futuro. Se indicará en la mayoría de las mujeres intervenidas de cáncer de mama, salvo en los casos que presentan un riesgo muy bajo, que casi siempre suelen ser mujeres mayores con tumores pequeños y con receptores hormonales positivos.

Existen distintos esquemas de quimioterapia que se emplean según el diferente riesgo de recaída que presenta cada paciente.

Los efectos secundarios de la quimioterapia son bien conocidos y suelen incluir perdida temporal del cabello, trastornos digestivos como nauseas, vómitos, alteración de los sabores, estreñimiento, etc. Otros efectos sobre la médula ósea pueden condicionar disminución de los leucocitos y la posibilidad de padecer infecciones que se identificaran por la presencia de fiebre.

La hormonoterapia consiste en la administración de tratamientos con efectos hormonales, que tienen como objetivo reducir la cantidad de estrógenos circulantes, ya que los tumores con receptores hormonales positivos se desarrollan mejor en presencia de estrógenos.

Dependiendo del estado menopaúsico de la mujer el tratamiento hormonal será diferente.

Los tratamientos hormonales son, en general, bien tolerados. Los efectos secundarios más importantes son los síntomas menopaúsicos, especialmente importantes en mujeres más jóvenes. Entre ellos cabe destacar dolores osteo-musculares, sofocos, disminución de la libido, sequedad vaginal, osteoporosis, etc.

Las terapias dirigidas consisten en la administración de fármacos que van específicamente dirigidos contra alguna molécula presente en las células tumorales, por ello estos tratamientos son altamente eficaces y muy bien tolerados. Se recomienda a todas las mujeres que presentan estas moléculas específicas en la superficie de las células de su tumor.

La radioterapia está indicada en aquellos casos en que la cirugía es conservadora o bien existe afectación de cierto número de ganglios en la axila. Tiene por objetivo reducir el riesgo de una recidiva local.

DESPUÉS DEL TRATAMIENTO

Seguimiento posterior

Finalmente una vez acabado el tratamiento la paciente debe seguir revisiones periódicas de seguimiento en las que lo más relevante va a ser la historia clínica, la exploración física y una mamografía anual. El resto de las exploraciones complementarias son poco útiles para diagnosticar enfermedad, ya que más del 80% de las recaídas de un cáncer de mama las detectan las propias pacientes en los intervalos entre las visitas de seguimiento.

Expectativas vitales de las pacientes y cirugía reconstructiva

Como oncólogos y cirujanos oncológicos no estamos dispuestos a renunciar a la más mínima posibilidad de aumentar las expectativas vitales de nuestras enfermas, pero simultáneamente queremos que su calidad de vida sea la mejor posible, especialmente, si tenemos en cuenta que el 60-70% de las mujeres que tratamos van a curarse definitivamente. Uno de los aspectos que más puede contribuir a este objetivo es reducir en lo posible la extensión de la amputación mamaria. Afortunadamente, gracias a las campañas de diagnóstico precoz en la población sana mediante mamografías periódicas, se ha conseguido detectar la enfermedad en estadios cada vez más precoces facilitando con ello la posibilidad de cirugías conservadoras.

Sin embargo un porcentaje importante de mujeres, que puede estar en torno al 30% de la cifra global del cáncer de mama, sigue requiriendo, por distintos motivos una mastectomía total y ahí es donde entra en juego la posibilidad de realizar una cirugía reconstructiva, que a su vez puede ser inmediata o diferida. A pesar de todo, la cirugía reconstructiva de la mama sigue siendo minoritaria en nuestro país: las reconstrucciones inmediatas no superan el 10% de las mastectomizadas y sólo un 20-25% adicional se reconstruye de forma secundaria. Eso significa que todos los años cerca de 5.000 mujeres no son reconstruidas y pasan a engrosar la enorme bolsa de pacientes amputadas, con los enormes conflictos emocionales y psicológicos que ello conlleva.

A esto hay que añadir también que muchas mujeres sometidas inicialmente a cirugías conservadoras de mama y tratadas posteriormente con radioterapia pueden requerir intervenciones reparadoras si el tratamiento oncológico no ha conseguido unos mínimos estéticos aceptables.

Hasta hace unos pocos años la reconstrucción siempre se demoraba, incluso uno o dos años tras el diagnóstico, para evitar se decía, el que nos pasase desapercibida una recidiva local. La experiencia posterior ha demostrado que esto no es cierto y que la reconstrucción sea inmediata o posterior no modifica la evolución de la enfermedad. También se ha comprobado que la reconstrucción inmediata no altera ni dificulta la administración de quimioterapia ni radioterapia posterior, lo cual ha llevado a indicar cada vez con más frecuencia esta técnica por las indudables ventajas que conlleva en otros aspectos.

La reconstrucción inmediata o RMI aporta importantes ventajas desde distintos puntos de vista. Para las pacientes, el hecho de no tener que verse en ningún momento privadas de la mama tras ser sometidas a la intervención de un cáncer, supone un alivio importante. Al margen de las ventajas psicológicas existen ventajas técnicas en este tipo de reconstrucción. La intervención reparativa sobre tejidos sanos y no sometidos a irradiación ni a tratamientos quimioterápicos previos facilita mucho la cicatrización y la adaptación de los tejidos a la nueva situación. Como consecuencia de todo ello el resultado estético de la reconstrucción inmediata y el grado de satisfacción, suele ser superior al que se consigue con la diferida.

La reconstrucción plástica inmediata requiere una importante coordinaciónentre los diferentes equipos quirúrgicos implicados lo que requiere un planteamiento global y multidisciplinario desde el momento del diagnóstico. Este ejercicio de coordinación puede ser un factor psicológicamente importante para la paciente que se ve atendida desde el principio por un equipo de médicos que trabaja de forma conjunta y no por un médico individual que tras realizar su trabajo la pasa a otro especialista para que continúe el tratamiento. Por supuesto, y al margen de las indudables ventajas individuales para cada paciente, el abordaje multidisciplinar desde el comienzo de la enfermedad, en sustitución de los enfoques secuenciales tradicionales, redunda en una indudable mejora de la calidad asistencial global.

La RMI es y debe ser, parte integrante del tratamiento del cáncer de mama, dentro de un Equipo Multidisciplinario y en coordinación con los oncólogos y cirujanos oncológicos.