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“No me siento menos mujer. Me siento con el poder para tomar una decisión poderosa que de ninguna manera disminuye mi feminidad”

– Angelina Jolie –

 QUÉ ES LA RMI

¿Qué es la Reconstrucción Mamaria Inmediata?

La Reconstrucción Mamaria Inmediata o RMI es un conjunto de procedimientos quirúrgicos que se realizan de forma simultánea a la extirpación parcial o total de la mama debida a la presencia de un cáncer o al alto riesgo de padecerlo. Es totalmente segura, no interfiriendo en el tratamiento del cáncer de mama, ni alterando la tasa de recaídas ni la supervivencia a largo plazo.

Es por tanto el inicio de un Proceso Reconstructivo que necesitará alguna operación adicional, pero que permite a la paciente tener la sensación de que no pierde realmente su mama, y que ello le ayuda enormemente a luchar contra su enfermedad.

Este “derecho”, al parecer evidente, no se cumple la mayoría de las veces, y es un deber para las instituciones y para los profesionales, darlo a conocer y difundirlo.

La RMI es un signo de calidad asistencial, y sobre todo es un signo del cuidado de la Mujer.

La Reconstrucción es posible

La Reconstrucción de una mama que ha tenido que ser extirpada debido a un cáncer constituye uno de los mayores retos quirúrgicos para un Cirujano Plástico, pero las nuevas técnicas y los nuevos dispositivos han permitido conseguir resultados que se asemejan mucho a la mama natural. Lo ideal es realizar siempre que se pueda la Reconstrucción justo a continuación de la resección mamaria (mastectomía); es la denominada Reconstrucción Inmediata, que produce un beneficio emocional y psicológico de incalculable valor, ayudando a la paciente a afrontar la lucha contra su enfermedad con otra perspectiva. Cuando por determinadas razones no se puede llevar a cabo, meses o años después se realiza la Reconstrucción Diferida (RMD).

Debemos saber que son necesarias al menos dos intervenciones en el denominado Proceso reconstructivo (la primera junto con la mastectomía) y que la paciente, entre las diferentes opciones que le explicará su cirujano, podrá elegir la que mejor se ajusta a sus circunstancias y necesidades.

Este documento les informará acerca de las líneas básicas del Procedimiento: cuándo es apropiado, cómo se realiza, y qué los resultados se pueden esperar. Por supuesto que luego existen las circunstancias individuales de cada paciente, pero le ayudará a resolver muchas de sus dudas y preocupaciones.

¿Quién es candidata?

La mayoría de las mujeres que sufren una Mastectomía son médicamente apropiadas para una Reconstrucción, y muchas de ellas en el mismo momento en que la mama es extirpada. Los beneficios psicológicos y físicos son tan importantes, que lo habitual debe ser siempre la RMI, aunque en especiales circunstancias pueda ser aconsejable demorar la reconstrucción, como es el caso de una posible interferencia con los tratamientos de quimioterapia y/o radioterapia, aunque esta situación es poco frecuente.

La edad tampoco es un impedimento, pues se han realizado RMI desde los 25 a los 82 años, siempre que el estado general lo permita. En cualquier caso, es la paciente quien decide tras recibir la información adecuada.

Complicaciones y riesgos
Como en toda cirugía existen riesgos y complicaciones generales, como son el sangrado, los seromas (acúmulos de líquido), los problemas de cicatrización o los relacionados con los procedimientos anestésicos, pero son infrecuentes y existen igualmente en una mastectomía sin reconstrucción. Simultanear ambos procedimientos no incrementa sustancialmente el riesgo y sin embargo los beneficios son incalculables. En función del método reconstructivo se modifican las posibles complicaciones, aunque globalmente sigan siendo muy contenidas.
Implante o tejidos propios

Si se utiliza un implante existe la rara posibilidad de que pueda desarrollarse una infección y que sea necesario retirarlo provisionalmente, demorando la reconstrucción para meses después, mediante otro implante o tejido autólogo. El problema más común es la contractura capsular, que provoca que el implante no esté suave, sino rígido y que se resuelve sistemáticamente en el segundo tiempo de reconstrucción al acabar los tratamientos complementarios.

Si realizamos la RMI con tejidos propios, hay que sumar a la zona receptora la zona dadora en cuanto a posibles complicaciones locales, entre ellas la supervivencia parcial o total y las propias de toda cirugía.

Desde un punto de vista práctico, merece la pena siempre intentar una RMI cuando no exista contraindicación, pues aún habiendo complicaciones (que no son frecuentes), se acaba finalizando la reconstrucción antes de que se hubiera iniciado una diferida, si ésta fuese la opción elegida.

Si se utiliza un implante existe la rara posibilidad de que pueda desarrollarse una infección y que sea necesario retirarlo provisionalmente, demorando la reconstrucción para meses después, mediante otro implante o tejido autólogo. El problema más común es la contractura capsular, que provoca que el implante no esté suave, sino rígido y que se resuelve sistemáticamente en el segundo tiempo de reconstrucción al acabar los tratamientos complementarios.

Si realizamos la RMI con tejidos propios, hay que sumar a la zona receptora la zona dadora en cuanto a posibles complicaciones locales, entre ellas la supervivencia parcial o total y las propias de toda cirugía.

Desde un punto de vista práctico, merece la pena siempre intentar una RMI cuando no exista contraindicación, pues aún habiendo complicaciones (que no son frecuentes), se acaba finalizando la reconstrucción antes de que se hubiera iniciado una diferida, si ésta fuese la opción elegida.

Seguridad ante todo

La paciente debe tener claro que la RMI no interfiere en el curso de su enfermedad en cuanto a evolución y recaídas, y que no afecta al desarrollo de los tratamientos complementarios (quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia). Además, la incorporación del Cirujano Plástico Reconstructivo al seguimiento de la paciente, añade un nuevo elemento de seguridad y control en las diferentes revisiones periódicas.

Si se opta por una reconstrucción diferida, esta puede iniciarse 2 ó 3 meses después de finalizar el resto de tratamientos, lo que suele coincidir con el plazo de un año desde la mastectomía o posteriormente si así se desea.

Estrategia
Lo ideal es que su Cirujano oncológico y su Cirujano reconstructor planeen conjuntamente la estrategia a seguir en función de su tumor, sus características y sus deseos en cuanto haya sido diagnosticado su cáncer. Han de discutirse todas y cada una de las posibilidades reconstructivas y cuál de ellas parece adaptarse mejor a su caso específico. El procedimiento seleccionado es el producto de un “acuerdo”, teniendo en cuenta que lo que se ofrece es una “mejora”, pero no la perfección absoluta. El tipo de anestesia, el lugar y el tiempo de ingreso también han de quedar claros antes de la RMI, y han de perfilarse los cuidados postoperatorios, esenciales para el éxito de la intervención.

PROCEDIMIENTOS DE RMI

Primeros momentos

Es normal sentirse débil y cansada hasta dos semanas después de la reconstrucción, pero poco a poco se recuperan las fuerzas, y la medicación prescrita por su médico controla el dolor y las molestias postoperatorias.

El alta hospitalaria se produce habitualmente a los 3-5 días cuando se retiran los drenajes, aunque dependiendo de la entidad de la intervención puede alargarse hasta los 10 días. Se suelen utilizar suturas reabsorbibles para evitar retirarlas, y la primera revisión se suele realizar a la semana de la operación.

Medidas previas

Su Cirujano oncológico y su Cirujano Plástico le darán instrucciones específicas en cuanto a preparar la cirugía, como tiempo de ayuno previo, evitar tomar medicaciones que interfieran la coagulación o cómo preparar las zonas anatómicas a operar.

Dichas indicaciones incluyen personas que les lleven y les acompañen al hospital y que les cuiden en casa tras el alta, pues ésos días son claves para el resultado de la intervención.

Lugar

La RMI se realiza en un Hospital, público o privado, en régimen de ingreso hospitalario, y habitualmente requiere cuidados especiales postoperatorios inmediatos en una Unidad de Reanimación o Recuperación. Posteriormente ingresa en planta convencional durante unos pocos días (5-7).

Los procedimientos posteriores, en la mitad de los casos se harán bajo anestesia local y de forma ambulatoria, y la otra con un ingreso corto de 2-3 días y bajo anestesia general.

Momento

La RMI debe ser siempre la opción a elegir por las ventajas que aporta, y debe programarse conjuntamente con el cirujano oncológico para que en la misma operación a la vez que se extirpa la mama, se restituya al máximo la anatomía previa. Por tanto ha de realizarse muy próxima al diagnóstico definitivo de cáncer de mama y previa a los demás tratamientos complementarios al quirúrgico.

Sólo en determinados casos se demorará para más adelante (RMD o reconstrucción mamaria diferida), como son un mal estado general de la paciente, por elección de la misma o en determinados estadios avanzados del cáncer.

Anestesia y estancia hospitalaria

La anestesia general es la más habitual, donde se realiza una intubación de la paciente y se conecta a un respirador. Permite que la operación se realice como si se durmiera y sin que note nada desagradable ni sienta dolor en ningún momento. Los dos equipos quirúrgicos operan simultáneamente rentabilizando al máximo el mismo tiempo anestésico. El tiempo habitual de ingreso hospitalario se sitúa entre 4-5 días en los procedimientos de implantes y de 7-10 días cuando se utilizan tejidos propios

En función de la entidad de las operaciones posteriores, necesitarán o una anestesia general corta con un ingreso limitado de 1 o 2 días, o un simple procedimiento ambulatorio bajo anestesia local que apenas dura 20 -30 minutos, normalmente para reconstruir la areola y el pezón.

La intervención

El tratamiento quirúrgico es el principal en el intento de controlar un cáncer de mama, y en los centros más prestigiosos, éste debe incluir el oncológico y el reconstructivo. La reconstrucción de la mama ha de ofrecerse en la mayoría de los casos, para aliviar física y psicológicamente las consecuencias de una amputación de la glándula femenina. La RMI puede realizarse tras una mastectomía parcial o total y necesita de una coordinación adecuada entre los dos equipos quirúrgicos, el oncológico y el reconstructivo.

Existen diferentes Escuelas y Procedimientos de reconstrucción, pero lo trascendente es hacer la RMI independientemente de la técnica en sí.

Esta cirugía combinada no entorpece ni altera el inicio de los demás tratamientos complementarios, por lo que debe estar incorporada en todas las Unidades Funcionales de cáncer mamario.

Su cirujano y usted deben discutir cuál es la mejor opción para su caso, tras una adecuada información de las diferentes posibilidades.

Existen dos grandes líneas de tratamiento:

1.- RMI con Implantes: en general más sencilla aunque incorpora un material extraño al organismo, aunque como son similares a los usados en aumento estético, se toleran perfectamente.

2.- RMI con Tejidos Propios: tejidos del organismo perfectamente tolerados, pero intervenciones más complejas, más largas y que dejan zonas donantes. Para algunos, los resultados son más naturales y evitan rechazos.

Además, existen las RMI combinadas, que mezclan ambos procedimientos.

Cirugía con implantes

PRÓTESIS CON IMPLANTES:

La Reconstrucción inmediata con una Prótesis directa detrás del músculo pectoral mayor necesita una mastectomía previa que conserve piel, y cuando esto es posible, es el procedimiento ideal dentro de la línea de reconstrucción con implantes.

Se ha podido desarrollar gracias a la unión de tres nuevos conceptos:

1.- Piel suficiente para la reconstrucción al realizarse una Mastectomía ahorradora de piel.

2.- Prótesis de gel cohesivo de silicona con Extraproyección, que mantienen la forma y reproducen a la mama extirpada.

3.- Inserción de la prótesis en un doble plano, submuscular y subcutáneo, lo que mantiene la forma sin aplastarse, y admite la radioterapia posterior si fuera necesaria.

En la mitad de los casos, la prótesis inicial será la definitiva, y sólo se necesitará una intervención bajo anestesia local para reconstruir la areola y pezón pendientes. En el 50% restante de los casos, la prótesis se sustituye por una más adecuada cuando es necesario mejorar la forma, la posición o el tacto, a la vez que restauramos el pezón y la areola.

La Prótesis en sí ya consigue un efecto de expansión instantáneo, por lo que aporta claras ventajas sobre los expansores, que necesitarán más manipulaciones y más consultas. Sólo cuando las características del tumor aconsejen una mayor extirpación de piel, los papeles se invertirán.

EXPANSORES:

La expansión tisular es la técnica más frecuente en la reconstrucción diferida, y se utiliza en la RMI cuando no se puede realizar una conservación adecuada de piel, y es necesaria obtenerla mediante el dispositivo de expansión (un balón inflable de silicona), después de los tratamientos complementarios; se completa la expansión infiltrando periódicamente la válvula subcutánea con suero salino en un plazo de 4-6 semanas, y tras otros 2 o 3 meses, se sustituye por la prótesis definitiva en una nueva intervención quirúrgica. Algunos expansores son mixtos, y actúan como expansores y como prótesis definitivas: son los Expansores-prótesis o Prótesis-expansores. No necesitan ser sustituidos.

Cirugía con tejido propio (tejidos autólogos)

Los Colgajos o tejidos propios son un grupo de procedimientos quirúrgicos reconstructivos que constituyen una alternativa al uso de los diferentes tipos de implantes, y consisten en la obtención de una mezcla de piel y otros tejidos tomados de otra parte del organismo, como la espalda, el abdomen o los glúteos, para formar una nueva mama.

Los denominados “regionales o pediculados”, están cercanos a la región mamaria, llevan piel, grasa y músculo, y mantienen su conexión vascular, su riego original. Se suelen trasladar a través de un túnel subcutáneo, y en algunos casos, para conseguir el volumen final, han de complementarse con un implante, y en otros no lo necesitan. Como los microquirúrgicos, tienen el inconveniente de dejar cicatrices residuales en las “zonas donantes de extracción”, y en ocasiones, posibles alteraciones en la forma o en la función.

Cuando se utilizan técnicas de Microcirugía, estamos ante los “Colgajos Libres o Microquirúrgicos”, que son tejidos propios del organismo, procedentes de la espalda, abdomen, muslos o glúteos, que se desconectan provisionalmente de su riego vascular, se transplantan al tórax para formar la nueva mama, y se reconectan a los vasos sanguíneos de la región receptora. Como necesitan una disección muy meticulosa, utilizan instrumental de precisión y tamaño reducido, suturas muy finas, e instrumentos de magnificación como microscopios o gafas lupa.

Ya sean transferencias de tejidos con o sin microcirugía, son técnicas más complejas y de más larga duración que las realizadas con implantes y además añaden las cicatrices de las zonas de donde se extraen. También, el período de recuperación se prolonga, pero el resultado suele ser más natural, y no hay que preocuparse por la tolerancia a un implante de silicona. En el TRAM o DIEP hay que añadir además la ventaja de la cirugía del contorno abdominal.

TRAS LA RMI

Primeros momentos

Es normal sentirse débil y cansada hasta dos semanas después de la reconstrucción, pero poco a poco se recuperan las fuerzas, y la medicación prescrita por su médico controla el dolor y las molestias postoperatorias.

El alta hospitalaria se produce habitualmente a los 3-5 días cuando se retiran los drenajes, aunque dependiendo de la entidad de la intervención puede alargarse hasta los 10 días. Se suelen utilizar suturas reabsorbibles para evitar retirarlas, y la primera revisión se suele realizar a la semana de la operación.

Recuperando la normalidad

La normalidad no se recupera hasta que han transcurrido entre 4 y 6 semanas desde la intervención en función de cuál haya sido el procedimiento. En general, en la cirugía con implantes la recuperación se produce antes que con los colgajos o tejidos propios.

La vuelta a la normalidad permite realizar nuestras actividades cotidianas, incluso deportivas. En las primeras semanas, los movimientos y esfuerzos están limitados, según la técnica empleada y bajo estricto control médico.

Si se ha utilizado una prótesis, la neomama mantiene la sensibilidad de la zona, aunque la específica de la areola y pezón desaparecen con la operación y sólo se recuperan parcialmente al acabar la reconstrucción tras los tratamientos de quimioterapia y/o radioterapia, meses después. Si se ha utilizado un tejido del propio organismo, la piel transferida no tiene sensibilidad.

Las cicatrices mejoran difuminándose en el plazo de uno o dos años, pero no se borran ni desaparecen; sin embargo, cuando se realiza una RMI tras una mastectomía conservadora de piel, las cicatrices son siempre menores que en una reconstrucción diferida, y habitualmente no son visibles en un escote convencional.

Procedimientos adicionales

En la RMI, el primer procedimiento es el más complejo. Después de finalizar los tratamientos complementarios de quimioterapia y/o radioterapia y tras una espera de 2 ó 3 meses se pueden plantear “nuevos ajustes”.

Cuando se emplean prótesis, en la mitad de los casos sólo es necesaria la reconstrucción de la areola y pezón mediante una pequeña intervención ambulatoria que se realiza bajo anestesia local. En el otro 50% de los casos, y después de las intervenciones con tejidos propios, se realiza una intervención con anestesia general menos importante que la inicial para conseguir un ajuste general y lograr la simetría definitiva, incluyendo la creación del complejo areola-pezón perdido.

En sólo dos procedimientos quirúrgicos se completa la reconstrucción del todo, se evitan gran parte de los trastornos psicológicos y se ayuda enormemente a combatir la enfermedad neoplásica. Cuando se retrasa la reconstrucción (RMD) se necesitan 3 ó 4 operaciones a lo largo de un año, se pasan los tratamientos, los efectos secundarios con una mama amputada, y se tiene que decidir volver a entrar en un quirófano tras todo este calvario.

Nueva imagen, nuevas sensaciones

Es muy importante que usted valore los cambios que se han producido en su cuerpo, comparando con lo que sería la pérdida o amputación de su mama, y no con su estado previo, pues estamos ante una Cirugía Reconstructiva y no una Cirugía Estética.

Si el lado sano ha sido operado, apreciará una clara mejoría, pero no hay que olvidar que la reconstrucción en el lado del cáncer dejará sus huellas en forma de cicatrices, tacto diferente o forma distinta. Es muy difícil conseguir una simetría exacta (que en muchas ocasiones no existía previamente), aunque ése es el objetivo principal, junto con disminuir al máximo las cicatrices y que éstas no sean visibles realizando una vida normal. La RMI siempre merece la pena, y no sólo por motivos psicológicos, sino muchas veces, estéticos, y porque es una ayuda inapreciable para luchar contra su enfermedad y para reincorporarse a su vida habitual.